为了进一步提高我院医疗质量，规范医疗行为，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《河南病历书写规范（试行）》的要求，特制订本规定。
一、运行病历中违背下列情况之一者处罚50元。
（一）规定各项病历记录完成时限、书写责任人:
1、入院病历再次或多次入院记录由经治医师在24小时以内完成。
2、首次病程记录应有经治医师或值班医师在患者入院8小时以内
完成。
3、急诊抢救病历应由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时以内完成；抢救记录应在经治医师抢救结束6小时内据实补记。
4、出院记录由经治医师在患者出院后24小时内完成。
5、死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成。死亡病例上报由经治医师在患者死亡后24小时内完成。死亡讨论记录于患者死亡一周内完成。
6、手术记录由术者于术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者签名。
7、医疗文书应用碳素墨水书写。
8、特殊检查、特殊治疗、手术、麻醉、输血等应有知情同意书。
9、凡有下列情况（属乙级病历）之一者每份病史扣100元：传染病漏报、缺入院记录、缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与治疗计划、危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录、病程记录有明显涂改、在病历中摹仿他人或代替他人签名、缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名。
有下列情况之一，即为丙级病历：①无病程记录。②手术病员病历，无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。③死亡病人病历无死亡记录。每份丙级罚款200元，有书写病历的医生及科主任共同负担。
10、病程记录根据要求病危随时记录，每天至少1次；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者至少3天记录一次；阶段性小结应每30天之内记录一次。
11、医生交班本缺少1次记录处罚20元，缺少记录5天以上100元；除死亡病例讨论本以外，其余重大手术术前讨论本、疑难病例讨论本、危重病人抢救记录本缺1个月以上每次100元。
12、日常病程记录间隔时间超时，入院48小时未书写上级医师查房记录，阶段性小结超时，病程记录过于简单，病程记录雷同（70%）及病历记录缺项每处处罚20元。
13、大型医疗设备检查（CT、磁共振、彩超等）前，要在病历中记录检查的原因，检查结果及下一步处理意见；重复检查前要有上级医师会诊意见，并记录检查结果及下一步处理意见。
14、接诊医生接诊传染病例时，填写完整传染病报告卡，于当日上报疾病控制科，并做好登记。
（二）诊疗：
1、为了提高对患者疾病的诊断、鉴别诊断，制订正确的治疗方案，降低误诊、漏诊率，根据病情必须完善相关检查。（因患方原因不能完善检查者，应做好详细的记录，并有患方签字认可）。
2、医务人员必须严格遵守和执行专业临床技术操作规范和临床诊疗常规。
3、入院3天以上，应有对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查和报告单及记录。
4、医技科室出现下列情况之一，执行罚款50元的处理。
（1）医技科室出具报告对疾病的描述应客观、科学，避免出现漏检、漏报、错报等情况。
（2）医技科室出具报告时错发科室，把患者姓名弄错，把患者的标本弄错。
（3）医技科室检查出现高、低危急值时，应及时与临床医生沟通核实。
二、入院不足24小时的病历的管理：
出入院不足24小时者，应有首次病程记录和24小时入出院记录，书写要求均按下发的《河南病历书写规范（试行）》执行。
三、临床科室往病案室交病历以结算单为准，每少一份病历，处罚科室200元。
夏邑县第二人民医院
二〇一五年十月十四日
